건보 의료비 상한제로 보험사만 배불리나?

4월 29일날 자궁근종 수술을 받았다.

수술비는 100만원 안되게 나왔는데, 수술 받기 전에 검지비와 호르몬 주사비까지 합쳐서 140만원 정도 나왔다. 실손보험이 있어서 되는지 전화로 확인해보고 된다고 해서 필요한 서류를 준비해서 청구하고 기다리고 있었다.

근데, 오늘 보험회사에서 전화가 왔다.

혹시 의료비 상한제라고 아시냐고..

모른다고 했더니, 국민건강보험에서 소득기준별로 개인의 의료비에 상한선을 두고 그 금액을 넘으면 내년에 환급금 형식으로 지원해주는 제도라고 하면서 그걸 공제한 금액만 주겠다고 한다.

뭐지? 국가에서 나한테 주는 돈을 보험회사에서 가로채겠단 소린가?

그래서 찾아봤다.

http://www.fins.co.kr/news/articleView.html?idxno=70547

건보 노조는 "본인부담 상한제는 건강보험이 부담하는 보험급여비용으로, 국가가 보장성을 강화하기 위해 국민에게 혜택을 주는 공적 급여"라며 "하지만 현실은 보험재정으로 실손 의료보험사에 막대한 반사이익을 주고 있다"고 지적했다.

실손보험사들은 약관에 건강보험공단으로부터 환급할 수 있는 금액은 보상하지 않는다는 규정이 있는 만큼 문제가 없다는 입장이다. 금융감독원이 고시한 '실손의료보험 표준약관'에는 '본인부담금 중 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후에 환급할 수 있는 금액'을 '실손 의료보험이 보상하지 않는 사항'으로 명시했다.

빙고. 그렇다는군.

내가 든 보험은 DB손해보험의 무배당 프로미라이프 내생애든든 종합보험1404-GA이고 2014년 9월에 가입했다. 찾아보니 의료비 상한제가 실시된건 2004년이니 기사 내용대로 약관에 그런 내용이 있을 것이다. 찾아보고 싶은데 약관을 버렸는지 찾을 수가 없다.

어쨌든 내 상한선은 1백만원 정도란다.
생각해보자. 의료비 본인부담 상한제로 내가 1년에 1000만원 이상의 돈을 지출하면 국가에서 900만원을 준다는 소리니까 내돈 내고 보험회사에 보험을 들 이유가 없지 않나? 보험회사에서 1년에 받을 수 있는 돈이 100만원에서 10% 공제한 90만원 뿐이라면, 보험으로 빠져나가는 돈을 적금 들어놨다 쓰는게 이자라도 받을 수 있으니 개인에겐 더 이득일 것이다. 요즘은 이자율이 낮은게 문제긴 하지만..

보험을 깨야하는지 의문이 들기 시작했다.

갱신형이라 보험료도 처음보다 많이 올랐는데.. 지금 내는 보험료가 74000원 1년이면 888,000원이다. 내게 득이 되는게 뭘까?

6년만에 처음 청구하는건데..

국가에서 저런 제도를 만든 취지는 한번 아파서 수술하면 목돈이 들어가니까 가정 경제가 파탄나지 말라고 만든 좋은 제도인데 보험회사가 수혜를 입는다면 진짜 필요한 사람들한테 가야할 혜택이 줄어들 수 밖에 없다.

특히 보험회사는 보험 해약으로 먹고 산다고 할정도로 비효율적인 수익구조를 가지고 있다고 한다. 살아남기 위해서는 스스로 개혁하고 변하려고 노력해야 하는데 그러지 않아도 된다면 나중에는 손쓸 수 없을 정도가 되지 않을까? 이걸 정부에서 못한다면 소비자가 알아서 해야 하는데 사실 나도 수술을 받지 않았다면 의료비 본인부담 상한제가 있는 줄도 몰랐을 것이다. 기사엔 감사를 할 계획이라고 했지만 후속 기사는 찾지 못했다.